附件

公平竞争审查表

年 月 日

政策措施名称
涉及行业领域
性质	规范性文件 ( 其他政策措施 (
起草机构

（审查机构）	名称
联系人
电话
征求意见情况	征求利害关系人意见o 向社会公开征求意见o
具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：

（可附相关报告）
咨询及第三方

评估情况

（可选）

（可附相关报告）
适用例外规定	是( 否(
选择“是”时详细说明理由
其他需要说明的情况
起草单位

审查意见

盖章：