老旧电动自行车回收证明

（编号： ）

旧车权属证明

车主姓名： 身份证号：

回收日期： 联系方式：

旧车品牌： 老旧车车架号：

本人拥有一辆电动自行车，现将该车参加电动自行车以旧换新活动，该车辆是本人合法所得，不存在任何产权、抵押、租赁或其他权益纠纷，不存在用非法手段获得该车辆的情况，一旦发现该车辆归属有任何虚假情况或存在所属权益纠纷，我主动退回政府补贴资金，承担相应的法律责任。

承诺人（签字）：

2025 年 月 日

电动自行车回收证明

老旧车电池类型： □锂电子蓄电池 □铅酸蓄电池

收旧商户名称：

收旧商户负责人： 联系方式：

特别说明:商户严格实施旧车回收制度，确保所有回收的车辆均进行规范的交旧处理，严禁任何形式的再次销售和拆解行为，一旦发现违规操作，将依法严厉追究相关责任人的法律责任。

收旧商户（盖章）:

2025年 月 日

备注：一式一联（商家自行留存原件），商家需要将整张扫描（拍照）同时上传到系统，编号为商家自主编号，便于后续监管查验。