附件1

信阳市家庭养老床位建设申请表

老年人姓名
性别
所属社区（村）
身份证号
家庭住址	（详细地址）
住宅情况	□自有 □非自有	家庭

人数
家庭联系人
联系

电话
收入情况	□低保 □特困 □低保边缘 □其他（附说明）
失能情况

及证明
申请人确认	申请人（亲属）意见：

年 月 日
社区（村）

意见	申报意见： 申报人：

单位（盖章）： 年 月 日
街道（乡镇）

意见	审核人签字：

审核单位（盖章）： 年 月 日
县（区）民

政部门意见	审批人签字：

审批单位（盖章）： 年 月 日