附件2

信阳市家庭适老化改造

需求评估确认表

县（区）： 服务机构：

老年人

姓名
性别
所属社区（村）
身份证号
家庭住址
改造方案（可附标准化改造方案）	改造项目	改造内容	改造数量	费用（元）
合计	元

评估人（签字）： 年 月 日
需求确认	本人（□是/□否）认同上述评估结果，同意按设计方案进行施工改造，愿意承担因施工改造产生的一切后果。

老年人（亲属）签字：

年 月 日
县（区）民

政部门意见

签字（盖章）：

年 月 日