附件4

信阳市家庭适老化改造验收表

老年人姓名
联系方式
身份证号
家庭住址
改造项目	改造内容	改造数量	改造时间	施工人员（签字）
验收结果（合格/不合格）	验收人（签字）：

年 月 日
结果确认	本人（□是/□否）认同上述施工改造结果，确认按评估结果完成施工改造，签订相关服务协议。

老年人（亲属）签字：

□满意 □不满意 年 月 日
县（区）民政部门意见

签字（盖章）：

年 月 日